Nachdem der Antrag auf Pflegeleistungen bei der Pflegekasse gestellt ist, beauftragt diese meist den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) um den Hilfebedarf des Antragstellers festzustellen. Die Begutachtung findet im häuslichen Umfeld (eigene Wohnung, Pflegeheim, Wohngemeinschaft) statt. Der Termin für den Hausbesuch wird rechtzeitig schriftlich oder auch telefonisch vereinbart.

Die Pflegebedürftigkeit orientiert sich nicht mehr daran, wie viel Zeit ein Mensch am Tag an Hilfe benötigt, sondern im Wesentlichen daran, wie selbstständig der Alltag bewältigt werden kann und wie viel Unterstützung dafür notwendig ist.

Grundlage für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit sind die nachfolgenden sechs Lebensbereiche bzw. Module:

1) Mobilität
2) Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
3) Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
4) Selbstversorgung
5) Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
6) Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Aus den genannten Bereichen ermittelt sich nach einem Punktesystem der Grad der Pflegebedürftigkeit. Daraus ergibt sich dann die Höhe der Leistungen der Pflegekasse.

Gut vorbereitet sein

Der Hausbesuch des Pflegegutachters dauert in der Regel ca. 1 Stunde und stellt nur eine Momentaufnahme dar. Deshalb ist es wichtig, gut auf diesen Besuch vorbereitet zu sein.

Zu empfehlen und wünschenswert ist, dass neben dem Pflegebedürftigen auch die pflegenden Personen (Angehörige, Freunde oder Nachbarn) oder der bevollmächtigte Betreuer an der Begutachtung mit teilnehmen. So können alle Details in einem realistischen Gesamtbild erläutert werden. Denn nicht selten neigen Pflegebedürftige aus Scham dazu, Probleme zu verharmlosen oder gar zu verheimlichen.

Spätestens mit der Antragstellung sollten die pflegenden Personen gemeinsam mit dem Pflegebedürftigen aufschreiben, welche Hilfestellungen und Pflegetätigkeiten am Tag und in der Nacht erbracht werden. Von einigen Pflegekassen werden hierfür entsprechende Pflegetagebücher zur Verfügung gestellt. Auch Erinnerungen, Anleitungen oder Beaufsichtigungen zu bestimmten Tätigkeiten (wie beispielsweise Waschen, Zähneputzen, Trinken, Essen) gehören zur Pflegetätigkeit.

Wenn vorhanden beispielsweise Berichte von Haus- und Fachärzten, Klinikaufenthalten, Medikamentenplan, Schwerbehindertenausweis zum Gespräch bereitlegen. Sollte bereits ein ambulanter Pflegedienst kommen, auch den Pflegevertrag bereithalten.

Die Begutachtung für private Pflegeversicherte übernimmt die MEDICPROOF GmbH. Einen Fragebogen zur Vorbereitung auf die Begutachtung finden Sie hier.

Wie geht es weiter?

Innerhalb von 25 Arbeitstagen (die Bearbeitungsfrist ist bis Ende 2017 ausgesetzt) nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse, muss diese ihre Entscheidung über die beantragten Leistungen mitteilen. In besonderen Fällen gelten kürzere Fristen. Die Pflegekasse trifft Ihre Entscheidung unter Berücksichtigung des Gutachtens des MDK. Der Zeitpunkt des Antrags ist für den Leistungsbeginn maßgebend.

Wenn Sie mit dem erteilten Bescheid nicht einverstanden sind, kann der Versicherte oder dessen Bevollmächtigter innerhalb von vier Wochen Widerspruch gegen diesen Bescheid bei der Pflegekasse einlegen (siehe Rechtsbehelfsbelehrung im Bescheid). Um die Frist hierfür zu wahren, sollten Sie vom Datum des Schreibens ausgehen und den Widerspruch per Einschreiben versenden, um auf der sicheren Seite zu sein. Im Widerspruchsverfahren überprüft die Pflegekasse ihre Entscheidung in der Regel durch ein zweites Gutachten. Wenn der Bescheid der Pflegekasse wiederum negativ ausfällt, bleibt nur noch die Klage beim Sozialgericht.