Fragebogen zur Ermittlung Ihres Bedarfs

Bitte füllen Sie den Fragebogen vollständig aus, damit wir Ihnen ein passendes Angebot für die Betreuung in häuslicher Gemeinschaft machen können.

Sie können das Formular auch ausdrucken und ausgefüllt an uns senden.

Bedarfsformular herunterladen (pdf)

    1. Allgemeine Angaben

    1.1 Angaben zur Kontaktperson

    (zwischen Kontaktperson und Hilfsbedürftigen)
    1.2. Angaben zum Hilfebedürftigen (Leistungsempfänger)
    ca.Pflegebeginn
    Vertragsdauer
    männlichweiblich

    Pflegegrad*
    Wie ist die Bewegung?
    selbstständigmit Unterstützungüberwiegend im Rollstuhlbettlägerig
    Hilft der Hilfebedürftige beim Transfer mit?*
    janein
    Krankheiten*
    Wohnt der Hilfsbedürftige allein?*
    janein
    Ist ein Mitbewohner hilfsbedürftig?
    janein
    Ist Nachtarbeit notwendig*
    janein

    2. Angaben zum gewünschten Leistungsumfang

    Hilfe bei der Grundpflege
    KörperpflegeAn-, AuskleidenNahrungsaufnahmeGehenAufstehenTreppensteigenVerlassen der WohnungInkontinenzmittel wechseln
    Tätigkeiten in der Hauswirtschaft
    WohnungsreinigungEssensvorbereitungEinkaufenWäsche waschenBügelnHaustierversorgungZimmerpflanzen pflegen

    3. Angaben zur Pflegekraft

    erforderliche Deutschkenntnisse der Pflegekraft*
    Welche weiteren Informationen sind Ihnen wichtig?
    Bitte beachten Sie die Datenschutzbestimmungen