Fragebogen zur Ermittlung Ihres Bedarfs

Bitte füllen Sie den Fragebogen vollständig aus, damit wir Ihnen ein passendes Angebot für die Betreuung in häuslicher Gemeinschaft machen können.

Sie können das Formular auch ausdrucken und ausgefüllt an uns senden.

Bedarfsformular herunterladen (pdf)

1. Allgemeine Angaben

1.1 Angaben zur Kontaktperson

(zwischen Kontaktperson und Hilfsbedürftigen)
1.2. Angaben zum Hilfebedürftigen (Leistungsempfänger)
ca.Pflegebeginn
Vertragsdauer
männlichweiblich

Pflegegrad*
Wie ist die Bewegung?
selbstständigmit Unterstützungüberwiegend im Rollstuhlbettlägerig
Hilft der Hilfebedürftige beim Transfer mit?*
janein
Krankheiten*
Wohnt der Hilfsbedürftige allein?*
janein
Ist ein Mitbewohner hilfsbedürftig?
janein
Ist Nachtarbeit notwendig*
janein

2. Angaben zum gewünschten Leistungsumfang

Hilfe bei der Grundpflege
KörperpflegeAn-, AuskleidenNahrungsaufnahmeGehenAufstehenTreppensteigenVerlassen der WohnungInkontinenzmittel wechseln
Tätigkeiten in der Hauswirtschaft
WohnungsreinigungEssensvorbereitungEinkaufenWäsche waschenBügelnHaustierversorgungZimmerpflanzen pflegen

3. Angaben zur Pflegekraft

erforderliche Deutschkenntnisse der Pflegekraft*
Welche weiteren Informationen sind Ihnen wichtig?
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