Fragebogen zur Ermittlung Ihres Bedarfs

Bitte füllen Sie den Fragebogen vollständig aus, damit wir Ihnen ein passendes Angebot für die Betreuung in häuslicher Gemeinschaft machen können.

Sie können das Formular auch ausdrucken und ausgefüllt an uns senden.

Bedarfsformular herunterladen


1. Allgemeine Angaben

1.1 Angaben zur Kontaktperson

Name *

Vorname *

Telefon (Festnetz) *

E-Mail*

Verwandtschaft *


1.2. Angaben zum Hilfebedürftigen (Leistungsempfänger)

ca. Pflegebeginn*


Alter*

PLZ, Ort *

Vertragsdauer*


Geschlecht

MännlichWeiblich

Größe *

Gewicht *


Pflegegrad*

 

Wie ist die Bewegung?

selbstständigmit Unterstützungüberwiegend im Rollstuhlbettlägerig

Hilft der Hilfebedürftige beim Transfer mit?*

janein

 

Krankheiten*

 

Wohnt der Hilfebedürftige allein?*

janein

Ist ein Mitbewohner hilfebedürftig?*

janein

Ist Nachtarbeit notwendig?*

Neinja

2. Angaben zum gewünschten Leistungsumfang

Hilfe bei der Grundpflege *

KörperpflegeAn-, AuskleidenNahrungsaufnahmeGehenAufstehenTreppensteigenVerlassen der WohnungInkontinenzmittel wechseln

 

Tätigkeiten in der Hauswirtschaft *

WohnungsreinigungEssensvorbereitungEinkaufenWäsche waschenBügelnHaustierversorgungZimmerpflanzen pflegen

Sonstiges


3. Angaben zur Pflegkraft

erforderliche Deutschkenntnisse der Pflegekraft*


Welche weiteren Informationen sind Ihnen wichtig?