Fragebogen zur Ermittlung Ihres Bedarfs

Bitte füllen Sie den Fragebogen vollständig aus, damit wir Ihnen ein passendes Angebot für die Betreuung in häuslicher Gemeinschaft machen können.

Sie können das Formular auch ausdrucken und ausgefüllt an uns senden.

Bedarfsformular herunterladen (pdf)

    1. Allgemeine Angaben

    1.1 Angaben zur Kontaktperson


    (zwischen Kontaktperson und Hilfsbedürftigen)

    1.2. Angaben zum Hilfebedürftigen (Leistungsempfänger)

    ca.Pflegebeginn

    Vertragsdauer

    männlichweiblich


    Pflegegrad*

    Wie ist die Bewegung?
    selbstständigmit Unterstützungüberwiegend im Rollstuhlbettlägerig

    Hilft der Hilfebedürftige beim Transfer mit?*
    janein

    Krankheiten*

    Wohnt der Hilfsbedürftige allein?*
    janein

    Ist ein Mitbewohner hilfsbedürftig?
    janein

    Ist Nachtarbeit notwendig*
    janein

    2. Angaben zum gewünschten Leistungsumfang

    Hilfe bei der Grundpflege
    KörperpflegeAn-, AuskleidenNahrungsaufnahmeGehenAufstehenTreppensteigenVerlassen der WohnungInkontinenzmittel wechseln

    Tätigkeiten in der Hauswirtschaft
    WohnungsreinigungEssensvorbereitungEinkaufenWäsche waschenBügelnHaustierversorgungZimmerpflanzen pflegen

    3. Angaben zur Pflegekraft

    erforderliche Deutschkenntnisse der Pflegekraft*

    Welche weiteren Informationen sind Ihnen wichtig?

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