Fragebogen zur Ermittlung Ihres Bedarfs

Die mit * markierten Felder sind Pflichtfelder. Bitte füllen Sie den Fragebogen dennoch vollständig aus, damit wir Ihnen ein passendes Angebot für die Betreuung in häuslicher Gemeinschaft machen können.

Bei Fragen rufen Sie uns gerne an: 03302 / 559 - 555

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Ihre Daten werden verschlüsselt übertragen.

Sie können das Formular auch ausdrucken und ausgefüllt an uns senden.

Bedarfsformular herunterladen


1. Allgemeine Angaben

1.1 Angaben zur Kontaktperson

Name *

Vorname *

Straße, Nr. *

PLZ, Ort *

Telefon (Festnetz) *

Telefon (Mobil) *

E-Mail Adresse *

Verwandtschaft *


1.2. Angaben zum Hilfebedürftigen (Leistungsempfänger)

Name *

Vorname *

Geburtsdatum *

Straße, Nr. *

PLZ, Ort *

Telefon (Festnetz) *

Telefon (Mobil) *

Geschlecht

MännlichWeiblich

Größe *

Gewicht *

Pflegegrad *

KeinKein, wird beantragt12345


Wie ist die Bewegung?

selbstständigmit Unterstützungüberwiegend im Rollstuhlbettlägerig

 

Krankheiten

 

Sind nächtliche Einsätze notwendig?

Neinja

 

Einschränkungen


Ambulanter Pflegedienst

Wird die zu betreuende Person derzeit durch einen Pflegedienst versorgt?

JaNein

 

Wie oft wird der Pflegedienst täglich in Anspruch genommen?

 

Welche Tätigkeiten erbringt der ambulante Pflegedienst?

Soll der Pflegedienst auch weiterhin in Anspruch genommen werden?

JaJa, aber in geringerem UmfangNein


2. Angaben zum gewünschten Leistungsumfang

Hilfe bei der Grundpflege *

KörperpflegeAn-, AuskleidenNahrungsaufnahmeGehenAufstehenTreppensteigenVerlassen der WohnungMobilität

 

Aktivitäten *

FreizeitgestaltungSpazierengehenBegleitung bei Terminen

 

Tätigkeiten in der Hauswirtschaft *

WohnungsreinigungEssensvorbereitungEinkaufenWäsche waschenBügelnHaustierversorgungZimmerpflanzen pflegen

Sonstiges


3. Angaben zum Haushalt

Wohnsituation

EinfamilienhausMehrfamilienhausWohnungSonstige

 

Größe der Wohnung / des Hauses


Wohnt der Hilfebedürftige allein?

JaNein

Falls nein, wie viele Personen leben im Haushalt?

Ist ein Mitbewohner hilfebedürftig?
JaNein


Haustiere

keinewenn, ja welche?


Unterbringung der Betreuungskraft *

ZimmerSeparate Wohnung

 

Ausstattung des Zimmers für Betreuungskraft *

Eigenes BadBettTischSchrankInternetTV


Einkaufsmöglichkeiten

ca. 10 Min.ca. 20 Min.ca. 40 Min.ca. 1 Stundelänger als 1 Stunde


4. Angaben zur gewünschten Betreuungskraft

Geschlecht

FrauMannkeine Präferenz

 

Alter in Jahren

20-3030-40älter als 40keine Präferenz

 

Führerschein

Ja, mit FahrpraxisNeinegal

 

Raucher/in

Nein, keine Person die rauchtegal

Anmerkung: Rauchen ist nur außerhalb des Hauses erlaubt.

Sprachkenntnisse auf Deutsch

Grundkenntnisseausreichende Kenntnissegute Kenntnisse

 

Grundkenntnisse: Einfache Anweisungen auf Deutsch sollten verstanden werden.

Ausreichende Kenntnisse: Einfache Unterhaltungen in deutscher Sprache möglich.

Gute Kenntnisse: Gute Unterhaltungen in deutscher Sprache sind möglich.
Achtung: nur begrenztes Personal, keine Garantie!

 

 

Welche Erwartungen und Vorstellungen stellen Sie an die Betreuungskraft? *


Voraussichtlicher Beginn des Einsatzes *

Voraussichtliche Dauer des Einsatzes *


Welche weiteren Informationen sind Ihnen wichtig?


5. Tagesstruktur

 

Morgens *

ausschlafen lassenwecken um:

Baden / Duschen

Wann? *

Wie oft? *

 

Vormittags *

 

Mittags *

 

Nachmittags *

 

Abends *