24h Pflege-Kostenrechner



voraussichtliche monatliche Pflegekosten*EUR

Fragebogen zur Ermittlung Ihres Bedarfs

Bitte füllen Sie den Fragebogen vollständig aus, damit wir Ihnen ein passendes Angebot für die Betreuung in häuslicher Gemeinschaft machen können.

Sie können das Formular auch ausdrucken und ausgefüllt an uns senden.

Bedarfsformular herunterladen


1. Allgemeine Angaben

1.1 Angaben zur Kontaktperson

Name *

Vorname *

Telefon (Festnetz) *

E-Mail*

Verwandtschaft *


1.2. Angaben zum Hilfebedürftigen (Leistungsempfänger)

Voraussichtlicher Beginn des Einsatzes:*

PLZ, Ort *

Geschlecht

MännlichWeiblich

Alter*

Größe *

Gewicht *


Wie ist die Bewegung?

selbstständigmit Unterstützungüberwiegend im Rollstuhlbettlägerig

Hilft der Hilfebedürftige beim Transfer mit?*

janein

 

Krankheiten*

 

Wohnt der Hilfebedürftige allein?*

janein

Ist ein Mitbewohner hilfebedürftig?*

janein

Ist Nachtarbeit notwendig?*

Neinja

2. Angaben zum gewünschten Leistungsumfang

Hilfe bei der Grundpflege *

KörperpflegeAn-, AuskleidenNahrungsaufnahmeGehenAufstehenTreppensteigenVerlassen der WohnungInkontinenzmittel wechseln

 

Tätigkeiten in der Hauswirtschaft *

WohnungsreinigungEssensvorbereitungEinkaufenWäsche waschenBügelnHaustierversorgungZimmerpflanzen pflegen

Sonstiges


Welche weiteren Informationen sind Ihnen wichtig?

Bitte beachten Sie die Datenschutzbestimmungen


*voraussichtliche monatliche Pflegekosten abzüglich Pflegegeld. Sie bezahlen keine einmalige Abschlussgebühr und keine zusätzliche Jahresgebühr. Monatliche Pflegekosten zzgl. Fahrkosten für die An- und Abreise der Betreuungskraft (jeweils max. 100,00 €). Informationen über weitere anrechenbare Zuschüsse finden Sie hier